Cada historia clínica se considera un registro documental. Un profesional en psicología debe consignar los siguientes datos:

• Quién llevó a cabo el registro.
• Fecha y hora de realización del mismo.
• Motivo de la consulta.
• Objetivo de la sesión, evaluación o intervención.
• Estrategias de evaluación.
• Procedimientos de intervención empleados.
• Logros
• Motivos para el cierre o para la remisión del caso.
• Impresión diagnóstica y hallazgos clínicos.
• Plan de tratamiento
• Información complementaria y relevante de acuerdo al criterio del prestador de servicios de salud.

Si bien este estos datos son aquellos que deben consignarse en general dentro de la historia clínica, cuando esta se encuentra diligenciada de acuerdo a los requisitos de alguna entidad prestadora de salud, el psicólogo tendrá el deber de reservar aquella información que se pueda utilizar en contra del consultante. En estos casos, el psicólogo deberá mencionar dentro de la hoja debida que “hay información sometida al secreto profesional” y llevar el registro de la misma dentro de su archivo privado.