Cuándo el profesional se desempeña en el campo clínico y de la salud, este se encuentra obligado a diligenciar la historia clínica que es “un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención”. Como tal, esta es una herramienta dentro de las ciencias de la salud que permite llevar a cabo el seguimiento de los tratamientos y las intervenciones realizadas sobre un paciente así como la comunicación entre los equipos de trabajo que se encargan de llevar a cabo los tratamientos. De esta manera, y de acuerdo con lo planteado en la Ley 1090 de 2006, se deberá llevar a cabo un registro detallado de la información obtenida en su quehacer profesional. La historia clínica está regulada por la reslución 1995 de 1999 del ministerio de Salud en cuánto a forma y contenido, y por la ley 1438 de 2011 que regula su manejo electrónico

Para aquellos profesionales que se desempeñen en cualquiera de los demás campos de acción del psicólogo, el tipo de registro dependerá del área en la que se desempeñe. Sin embargo, cabe resaltar que a nivel general el psicólogo "tiene la obligación de llevar registro de sus actividades profesionales, cialquiera sea el área disciplinar de su ejercicio". A diferencia del área de salud, sobre este registro no existe una normatividad específica

En la regulación de la historia clínica se exige que este registro documental contenga los siguientes datos:

• Quién llevó a cabo el registro.
• Fecha y hora de realización del mismo.
• Motivo de la consulta.
• Objetivo de la sesión, evaluación o intervención.
• Estrategias de evaluación.
• Procedimientos de intervención empleados.
• Logros
• Motivos para el cierre o para la remisión del caso.
• Impresión diagnóstica y hallazgos clínicos.
• Plan de tratamiento
• Información complementaria y relevante de acuerdo al criterio del prestador de servicios de salud.

Si bien este estos datos son aquellos que deben consignarse en general dentro de la historia clínica, cuando esta se encuentra diligenciada de acuerdo a los requisitos de alguna entidad prestadora de salud, el psicólogo tendrá el deber de reservar aquella información que se pueda utilizar en contra del consultante. En estos casos, el psicólogo deberá mencionar dentro de la hoja debida que “hay información sometida al secreto profesional” y llevar el registro de la misma dentro de su archivo privado.

Para otras áreas el registro profesional incluirá la información relevante, puede tomarse como referencia los contenidos de la historia clínica para entender aquello que deberá ser consignado. Sin embargo es necesario aclarar que sin importar sin registros profesonales o historias clínicas, estos documentos son confidenciales y deberán ser protegidos por el psicólogo, previniendo que sean usados para fines más allá de los propios de la intervención.

Dado que en el registro profesional se consignan a cabalidad los datos obtenidos por la labor profesional, el cuidado de esta información se encuentra bajo la reserva del Secreto Profesional. Por ello, la historia clínica no podrá hacerse pública y a ella solo tendrán acceso terceros de acuerdo al consentimiento explícito por parte del paciente, por orden judicial o para la correcta prestación y vigilancia de los servicios de salud.

La historia clínica y el registro profesional podrá ser usada dentro de investigaciones o para labores de docencia, sin embargo en estos casos será necesario salvaguardar los datos que permitan la identificación del paciente. De esta manera deberán eliminarse o modificarse en la historia clínica todos aquellos elementos que permitirían al paciente o a cualquier otra persona reconocerse como el sujeto de la misma.

Teniendo en cuenta lo expuesto, el Tribunal Nacional y los Tribunales Departamentales Deontológicos de Psicología acogen la presente Doctrina sobre el manejo de la información en los diferentes campos del ejercicio profesional del psicólogo y se permiten concluir y recomendar a la comunidad de psicólogos:

1. Sin importar el área de su desempeño profesional, los psicólogos deben llevar registros de todas sus actuaciones de manera clara, cronológica, sin tachas ni enmendaduras.
2. El documento que acoge la información registrada por el psicólogo puede recibir distintos nombres, entre ellos, historia clínica, fichas de orientación escolar, de atención individual, de seguimiento psicopedagógico, de atención y seguimiento, historias de atención psicosocial, historias socio familiares, historias psicodeportivas o cualquier otra denominación. Estos nombres dependen del campo de actuación del profesional.
3. La información contenida en los registros profesionales del psicólogo, incluida la historia clínica, son de propiedad de su usuario. El psicólogo es un mero custodio y tenedor de la información. En caso de que el psicólogo trabaje para una institución, esta es a su vez, custodia y tenedora de la información, no la dueña.
4. Los apuntes o notas que haga el psicólogo como producto de sus reflexiones personales sobre los casos que lleva son de su propiedad y no pueden ser nunca revelados ni divulgados. Los pensamientos del psicólogo le pertenecen únicamente a él.
5. Independientemente del nombre que se le dé al documento en el que se registre la información, su manejo y custodia se han de ajustar a lo dispuesto en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, en la Ley 1438 de 2011 (historia clínica electrónica) y en la Ley 1090 de 2006.
6. En cuanto al tratamiento de los datos, el psicólogo se ha de acoger a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 1377 de 2013.
7. La información recabada por los psicólogos en ejercicio de su actividad profesional está protegida por el secreto profesional y sólo podrá ser divulgada o revelada con la autorización de usuario o de su representante legal cuando sea el caso. La muerte del usuario no exime al psicólogo del secreto profesional.
8. En caso de solicitud judicial o administrativa, se enviará un informe, siempre y cuando se cuente con la aquiescencia del usuario o de su representante legal cuando sea el caso. En la medida de lo posible, no se enviará la historia clínica.
9. Para efectos de revelar el secreto profesional o levantar la confidencialidad de la historia clínica o de los archivos de su actuación profesional, el psicólogo se sujetará a los lineamientos establecidos en la Doctrina No. 2 Revisada del Tribunal Nacional Deontológico y Bioético de Psicología.

RESOLUCION 1995 DE 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
Ley 1090 de 2006
Decreto 1011 de 2006