Modelo de Tres Niveles

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Por Leonardo Amaya y Gloria María Berrío-Acosta

El presente modelo, denominado Modelo de Tres Niveles (MTN) se ha elaborado con el propósito de ofrecerle a la comunidad de psicólogos una guía para enfrentar las situaciones dilemáticas de la práctica profesional, particularmente en el entorno colombiano. La propuesta es un modelo general, que puede utilizarse pre-hoc, es decir, antes de enfrentar el caso, o post-hoc, para evaluar una intervención iniciada o finalizada, para fines académicos o de evaluación.

No todos los elementos de evaluación que conforman el modelo completo son necesarios o pertinentes en cada caso. El profesional puede seleccionar únicamente los aspectos que son relevantes para la situación que considera. Sin embargo, considerar todos los elementos puede ser útil desde el punto de vista pedagógico, favoreciendo que no se pase por alto ningún aspecto clave.

Le recomendamos seguir la Guía de Aplicación MTN al momento de usarlo y tener presentes las Preguntas Guía del MTN al momento de evaluar cada uno de los niveles. Así mismo, se recuerda qeu el presente artículo es el resúmen analítico para formato web, el artículo completo podrá encontrarlo en el PDF del encabezado o a través de este enlace.

Introducción

El MTN es una propuesta pragmática para el seguimiento de los procesos de evaluación de una situación dilemática de tipo ético. Comprende tres niveles (Sustanciación, Fundamentación y Proposición), que se desarrollan en subcontenidos y que puede observar en el siguiente diagrama:


1501 Diagrama MTN.png


Cada uno de los tres niveles propone algunos elementos básicos. Sin embargo, no es indispensable revisar todos y cada uno de los aspectos en cada caso: en un número significativo de las situaciones dilemáticas cotidianas no serán necesarios todos los elementos, por ejemplo la consulta con pares. Sin embargo, en el campo académico o cuando se tiene poca familiaridad con el tema puede ser conveniente revisar cada aspecto. Conviene recordar que los errores se producen con más frecuencia en dos polos del arco del aprendizaje, cuando hay impericia o cuando con la mucha experiencia y formación se abusa de la confianza [1].

Nivel de Sustantación de los hechos

El primer nivel se orienta a establecer los datos objetivos que permiten el proceso de evaluación. Está destinado a la organización de los múltiples elementos, evidencias y evaluaciones involucrados en el caso de tal forma que su análisis cuente con información clara, suficiente y verás, despeje los supuestos y permita hacer patente el dilema ético. En este nivel, la organización de los datos debe permitir que el profesional diferencie si se encuentra a un dilema ético o ante un conflicto legal, técnico o disciplinar.

Clarificación de hechos, circunstancias y contexto

Este punto tiene como propósito clarificar técnicamente los componentes de la situación. Para ello Identifique las narraciones contenidas en el caso y precise los hechos demostrables de las elaboraciones narrativas. Tenga presente que la noción de narración, como construcciones elaboradas con valor de verdad subjetiva propia de la psicología, es diferente de la concepción de narración como recuento de hechos propia del Derecho y las áreas forenses[2]

Como producto de esta identificación:

  • Identifique los hechos objetivos y demostrables que pueda sustentar y que estén claramente identificados en las narraciones.
  • Describa las circunstancias y los contextos de los hechos. Seleccione, de los siguientes, solamente aquellos puntos que sean pertinentes para el análisis del caso:
    • Identifique donde y cuándo suceden los hechos, quienes participan.
    • Si se trata de una situación que involucra aspectos médicos, legales o de rol, describa sus características, si es pertinente. Refiera las evaluaciones objetivas de la situación (por ejemplo, calidad del vida por HRQoL; diagnósticos, situaciones legales).
    • Identifique características psicosociales objetivas, según la relevancia en el caso:
      • Características de la estructura familiar, nivel económico, tipos de relaciones predominantes, nivel cultural, etc.
      • Características conductuales
      • Características cognitivas
      • Capacidad y competencia de los participantes en la toma de decisiones
      • Características emocionales
      • Características económicas
      • Redes de apoyo
      • Competencias e incompetencias sociales del usuario
      • Calidad de vida subjetiva
      • Características, aspectos positivos y dificultades de la relación Profesional-Usuario (o Profesional – Usuario – Sistema)
      • Cantidad y calidad de la información que el usuario tiene (o que se le brindará)
      • Preferencias del usuario: escala de valores, cogniciones frente a…, testamentos vitales, directrices previas…
      • Asuntos que son de dominio público y aquellos que están protegidos por el Secreto Profesional (Confidencialidad)
      • Forma y característica de la participación de familiares y amigos implicados en el caso
      • Analice la potenciales relaciones duales

Conceptos

Clarificación de los conceptos involucrados. Su propósito es especificar el sentido de términos o expresiones que puedan tener diferentes significados en los diversos campos disciplinares incluidos en el caso. Para ello:

  1. Identifique los términos confusos o que se pueden prestar a confusión por tener significados distintos en las diferentes profesiones involucradas en el caso. (Por ejemplo, “Abuso”, tiene sentidos diversos y especificaciones concretas en diversas áreas profesionales: una vivencia de abuso psicológico no es directamente transferible a la definición legal de abuso).
  2. Recurra a los campos específicos para clarificar los términos técnicos utilizados (Consulte diccionarios especializados, consulte bibliografía o pregunte a expertos en el tema).
  3. Especifique cuál va a ser la definición adoptada por usted para el análisis de este caso.
  4. Indique las fuentes que contribuyeron a la clarificación de los conceptos.

Dilemas

En este nivel se especifican los dilemas éticos que plantea el caso señalando sintéticamente los principios que se encuentran en conflicto, distinguiéndoles de los conflictos legales o disciplinares potencialmente involucrados.

Para enfrentar el dilema ético, primero plantéelo y luego analícelo. En este nivel del se trata de clarificar el dilema a partir de los principios, porque se trate de un conflicto entre dos principios que plantean obligaciones opuestas o de una decisión que atenta contra las exigencias de algún principio directamente (es decir, sin oponer dos o más):

  • Por ejemplo entre una intervención A y una intervención B donde A es más eficaz pero más exigente y usted considera que el cliente podría no cumplir los requisitos, y entonces prefiere B que tiene menos evidencia comprobada, es menos exigente pero su ajusta mejor a las condiciones del cliente. Ambas decisiones están regidas por el principio ético de la beneficencia pero no hay enfrentamiento de principios, sino la exigencia ética planteada por la beneficencia y la no maleficencia que reclama que el profesional estudie cuál de las dos alternativas responde de forma más adecuada a los mejores intereses del cliente. razón por la cual no se trata de un dilema ético en el entorno de una decisión profesional.
  • Identifique los Principios Éticos que están enfrentados entre sí y valore cómo están implicados cada uno de estos principios, es decir, identifique cuál principio puede verse afectado por privilegiar otro.
  • Plantee el dilema en términos de A Vs B, por ejemplo: “¿debería romper la confidencialidad, que reclama el principio de autonomía, comunicando determinados datos a un familiar del consultante, para salvaguardar su beneficencia?” .

En algunas ocasiones una situación dilemática atenta contra un solo principio, como una acción cuestionable o riesgosa, como cuando el profesional olvida su rol y asume una posición simétrica ilegítima. En esta situación, al salir del rol propio se establece un conflicto con el principio de integridad, que exige al profesional conservar la fidelidad hacia la naturaleza de las relaciones profesionales.

Otra situación similar puede presentarse cuando, por premura, no se establece una adecuada relación profesional y el consultante reacciona violentado ante algunas situaciones de la intervención, o cuando en el contexto organizacional el profesional asume un juicio temerario, evaluando globalmente la competencia profesional de una persona en un proceso de selección o cualificándolo exclusivamente a partir de pruebas, o especulando en el entorno de la empresa sobre el desempeño futuro de una persona a partir de un juicio clínico. En estos casos, las omisiones técnicas atentan contra la justicia y la integridad. En este, simplemente se clarificaría que hay una violación simultáneamente contra el principio de Justicia y el de Integridad. No es un conflicto entre principios.

Nivel de Fundamentación

El segundo nivel puede considerarse el de las fuentes éticas y normativas que sustentan el análisis del caso. Éste responde a la complejidad presente en un buen número de situaciones éticas profesionales, donde confluyen elementos provenientes de diversas ciencias (psicología, medicina, sociología, derecho, etc.) y donde se plantean demandas provenientes de la propia disciplina psicológica, pero también de la legislación vigente, las exigencias contractuales y profesionales del rol, etc. Se dirige a clarificar las fuentes éticas y legales en las cuales se enmarca el análisis del caso y la resolución de los aspectos que generan dilemas éticos.

Fuentes Éticas

Tienen como propósito exponer el contenido de los artículos o de las secciones de las fuentes éticas que son relevantes para el análisis de este caso. Para ello considere las fuentes representativas provenientes de:

a) Códigos éticos universalmente reconocidos (Reporte Belmont, Código de Nuremberg, etc).

b) Códigos éticos locales de psicología:

c) Manual Deontológico y Bioético del Psicólogo.

d) Doctrinas expedidas por el Tribunal Nacional Deontológico de Psicología (Manejo de la Historia Clínica y Secreto profesional en Psicología).

e) Jurisprudencias publicadas por el Tribunal Nacional Deontológico de Psicología (ejemplo: Criterios del Ejercicio Profesional)

f) Códigos éticos internacionales significativos para la profesión.

g) Códigos éticos representativos para profesiones afines o para entornos laborales que sean relevantes para el caso.

h) Documentos que soportan la reflexión teórica ético disciplinar, tales como la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos promulgada por la Unesco el 19 de octubre del año 2005.

Sea explícito al indicar cuáles contenidos o artículos concretos de estas fuentes éticas aportan para la solución del dilema y de qué manera contribuyen. Por supuesto, se deben seleccionar las referencias relevantes para cada caso.

Fuentes Normativas

En este nivel puede hacer explícito el contenido de los artículos de las fuentes legales representativas a este caso. Anote las fuentes constitucionales, legales, jurisprudenciales y doctrinales que sean concordantes, conducentes y pertinentes al caso, como por ejemplo:

  • Constitución Nacional.
  • Ley 1090 de septiembre 6 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones.
  • Ley 1098 de 2006, por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia.
  • Ley 1164 de 2007, por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.
  • Ley 1448 del 10 de junio de 2011 por la cual se dictan medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del conflicto armado interno.
  • Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de salud mental.
  • Ley 1620 de 2013 por medio de la cual se crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y formación para el ejercicio de los derechos humanos, la educación para la sexualidad y la prevención y mitigación de la violencia escolar.
  • Ley 23 de 1982, sobre derechos de autor.
  • Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.
  • Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.
  • Resolución 459 de 2012, Ministerio de Salud, Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual.
  • Jurisprudencias y Doctrinas.

Sea explícito al indicar cuáles contenidos o artículos concretos de estas fuentes normativas aportan para la solución del dilema y de qué manera contribuyen. De esta forma, evaluará los aspectos legales de la acción profesional. En algunos casos, se encontrará situaciones conflictivas entre la ética y la legislación vigente, una situación presente en la práctica profesional en todo el mundo. En el caso colombiano, hay situaciones en la que se encuentran posturas contrastantes dentro de la misma normatividad (como en el caso del Secreto Profesional).

Fuentes de Referencia

En algunas situaciones particulares, se deberá recurrir a fuentes de referencia. Estas fuentes pueden ser artículos especializados, libros profesionales o fallos que se hayan presentado sobre situaciones similares en el pasado, entre otros. El objetivo de estas fuentes siempre será poder aclarar la situación y poder, mediante ellas, proceder al siguiente nivel del modelo.

Nivel Analítico y Propositivo

El nivel final del MTN se centra en la búsqueda sustentada de alternativas de solución al dilema ético, el análisis de los riesgos, la posible necesidad de consultar a un experto y el planteamiento de una propuesta de solución a la situación ética dilemática.

Juicio de Principios

Esta etapa tiene como propósito analizar el conflicto entre los principios identificados en la etapa de dilemas para luego, finalmente, proponer las vías de acción en la etapa del juicio fundado, así como analizar en profundidad el conflicto contra un solo principio.

En los sistemas de resolución de dilemas propuestos en diversas comunidades psicológicas se atiende a una “escala” de principios donde algunos son privilegiados ante otros. Es el caso, por ejemplo, del Código Canadiense, en el que la beneficencia prima sobre otros principios. En otros códigos todos los principios se encuentran en el mismo nivel y por lo tanto pueden presentarse dilemas perfectos. En el caso colombiano la matriz anexa al Manual Deontológico y Bioético del Psicólogo permite organizar jerárquicamente tanto los compromisos con los Principios Éticos como los estándares, prácticas, exigencias y faltas contempladas en la deontología profesional. Puede acceder a través de este enlace directamente a la tabla del Manual

Los catálogos de principios son establecidos por las comunidades profesionales luego de una amplia evolución gremial y teórica, como consideraremos más adelante. En este punto, destacamos que es frecuente en varios modelos internacionales considerar que la no maleficencia es la mínima obligación en cualquier caso de prestación de servicios psicológicos, en todos los campos de la psicología, como se asume desde el clásico aforismo latino primum non nocere' atribuido a Hipócrates. Este principio suele requerir la consideración de la Doctrina Moral del doble efecto y la valoración de alternativas.

Como complemento a los Principios Éticos expuestos en este portal puede consultarse la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO.

Valoración de Alternativas

Tiene como propósito plantear y analizar alternativas para la resolución de las situaciones dilemáticas. Con alguna frecuencia la solución de una situación dilemática incluye una estrategia articulada, que requiere varios pasos. Para ello:

  • Establezca un posible curso de acción: informar, consultar, remitir, reevaluar el caso, ampliar el equipo de intervención, seguir un protocolo establecido, etc.
  • Analice los riesgos éticos de las posibles alternativas. Considere si usted está cómodo o no con el nivel de riesgo que implica cada una de las alternativas
  • Revise cómo están implicados cada uno de los principios en esta solución inicial o si entran en juego nuevos principios

En muchos casos puede encontrarse en una situación de disyuntiva aparente entre dos soluciones inconvenientes o riesgosas. En todos los casos, pero particularmente en esas situaciones, es conveniente que considere otras posibles alternativas de solución. Por ejemplo, puede plantearse nuevas alternativas:

  • Si se necesita, analice posibilidades a la luz del Principio Doctrinal del Mal Menor o el Principio de Doble Efecto
  • Reconozca y concilie los conflictos entre los códigos éticos relevantes, las leyes y las demás normas convergentes, divergentes y ambiguas
  • Analice las posibles consecuencias de cada una de las alternativas propuestas a la luz del respeto de los Principios Éticos
  • Reconozca los límites de sus conocimientos y de su actuación profesional, y actúe en consecuencia. Consulte a un par o remita el caso si considera que es lo indicado.
  • En este punto es importante evaluar las terceras vías que le permite ver un análisis cuidadoso de las opciones que pueden aparecer como evidentes.

La evaluación de “terceras vías” es un aspecto práctico del enfoque de un caso. Con frecuencia en los dilemas las alternativas vienen planteadas se presentan como una disyuntiva entre dos opciones (por ejemplo, comunico la información de riesgo que un adolescente me ha compartido en una intervención profesional, o no lo comunico). Muchas veces, esta encrucijada es reduccionista porque el profesional puede plantear otras alternativas con un análisis más detallado de la situación y las posibles vías de acción (siguiendo con el ejemplo, evalúo la capacidad de toma de decisiones del adolecente, le acompaño para que él mismo alcance la situación de pedir ayuda a sus padres, comunicándoles su problema). Considerar una tercera vía es una estrategia importante cuando el caso se presenta como una disyuntiva en la cual los dos extremos son inconvenientes.

Juicio Fundado

Esta es la etapa final y tiene como propósito proponer la vía de solución para el caso planteado, a partir de los elementos identificados en los pasos previos. Para ello:

  • Construya una posición resolutiva, es decir, indique las alternativas que considera válidas éticamente para resolver el caso. Escriba su decisión final.
  • Explique ampliamente su respuesta y fundaméntela en los artículos y el contenido de los códigos éticos y normativos representativos.

Finalmente, el caso puede elaborarse como una postura resolutiva, que puede incluir recomendaciones de posterior evaluación, así como señalar aspectos que pueden ser clarificados más adelante.

Conclusión

En síntesis, no existe el modelo perfecto de resolución de dilemas éticos y este no pretende serlo. El Modelo MTN se orienta más hacia una guía práctica que responda a las necesidades específicas de los psicólogos en Colombia. Para que sea posible el principal principio ético que es la beneficencia es indispensable tener presente que éste está ligado a la competencia. Sin competencia es técnicamente inviable trabajar profesionalmente en pro de los mejores intereses de un cliente y es altamente probable faltar al principio de no maleficencia causando daños innecesarios por imprudencia, impericia e incompetencia.

Recuerde: cuando usted ya tenga experiencia en el uso de este modelo le será más fácil seleccionar únicamente aquellos componentes que se requieran para el análisis de cada caso en específico.

Referencias

  1. Behnke, S. (2009). Ethics from a developmental perspective. Ethics Rounds, 40 (1), p. 68.
  2. La verdad jurídica se apoya en la demostración del hecho ocurrido según evidencias. En psicología, una narrativa es verdadera en el sentido que es la evidencia interna del modo como la persona ha vivenciado el episodio. Esta es una tradición desde el pensamiento psicológico de Galileo, quien reconocía las “cualidades secundarias” como un tipo de realidad que crea el organismo sensible y comprende las experiencias psicológicas puras que no necesariamente tienen una contrapartida en el mundo físico. Hergenhahn, B. (2009). An Introduction to the History of Psychology, (6ta Edición). Belmont: Wadsworth.

Comentarios


Usuario anónimo #1

Hace 2 meses
Valoración 0+-
seria de mucha utilidad, publicar un ejercicio de análisis ético en tres niveles a la luz de un caso real
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